Llévele asta auto-evaluación a su médico. Su Médico determinará si es apropiado referirlo a LifeCare of Florida.

Circulo si usted está teniendo dificultad o experimentando una declinación en cualquiera de los siguientes:

Tareas del diario vivir

• Comiendo
• Vistiéndose
• Bañándose
• Moviéndose de la cama a la silla
• Moviéndose de la silla y pararse
• Hablando o comunicándose con claridad
• Limpiándose
• Tragando

Instrumentos del diario vivir

• Teléfono
• Compras
• Tomar medicamentos
• Viajar
• Trabajo de la casa
• Preparar alimentos

Riesgo de caídas

• Caída
• Caminar
• Casi se cae o pierde el balance
• Balance
• Concentración

Impedimento por enfermedad

Marque "Sí", si usted tiene una enfermedad crónica o impedimento que tiene un impacto en su capacidad para funcionar independientemente.

Sí

NO

Necesita usted la ayuda de (marque todas las que apliquen):

• Cuidador
• Andador
• Silla de ruedas
• Bastón